PATHOLOGIES

arthrose de la cheville

On peut décrire l’arthrose comme une lésion dégénérative caractérisée par l’usure du cartilage, la réduction locale ou générale et/ou la disparition du cartilage au niveau d’une articulation. Plusieurs causes mécaniques peuvent en être à l’origine : des entorses à répétition, une instabilité, des fractures anciennes, des lésions ostéochondrales, … La radiographie objective un pincement de l’interligne articulaire, une condensation de l’os sous-jacent, une production d’exostose, une formation de kystes, etc.

En cas d’arthrite, le cartilage disparaît de manière plus homogène, souvent suite à des affections auto-immunes comme l’arthrite rhumatoïde, le psoriasis, ou une séquelle d’inflammation… Les capsules articulaires sont souvent distendues dans le cadre des maladie inflammatoire, ce qui augmente parfois l’instabilité articulaire et augmentent donc le risque de récidive après chirurgie articulaire. Il faut alors choisir entre ce risque et la réalisation d’une arthrodèse. Les radiographies montrent que l’interligne articulaire est atteint de manière homogène et sans production d’exostose.

TRAITEMENT

Avant tout traitement chirurgical, une infiltration de cortisone et d’anesthésique sera proposée, dans un but

• 
diagnostic : sauf en cas d’arthrose avancée, une amélioration transitoire nous confirme que l’arthrose est à l’origine de la douleur
• thérapeutique : si la douleur disparaît, l’infiltration fait fonction de traitement

En fonction de l’âge, du poids, des activités quotidiennes, des antécédents de l’articulation, des activités professionnelles, … on peut proposer chirurgicalement dans l’arthrose comme dans l’arthrite, différents types de traitements :

1. Chaussures orthopédiques
 : ces chaussures faites sur mesure et en fonction de la pathologie sont une alternative intéressante si une opération n’est pas possible ou si vous ne vous sentez pas encore prêt à la chirurgie. Pas d’inquiétude sur l’esthétique, le commerce vous offre actuellement toute une gamme de chaussures (semi-) orthopédique très « à la mode ».
2. Arthroscopie
 : dans certains cas, on constate que la douleur se concentre principalement là où il y a une exostose, et non pas à l’intérieur de l’articulation même. Ces exostoses ou « ostéophytes » sont en fait un mécanisme de protection de l’articulation afin de répartir la pression sur une surface plus étendue, ce qui permet donc de réduire la pression en augmentant la surface de contact et donc de diminuer la douleur. Généralement, cette exostose se retrouve des deux côtés de l’articulation. En mobilisant l’articulation, les tissus mous sont comprimés entre chaque ostéophyte et enflammés. En consultation, cette douleur de conflit est recherchée et reproduite. Si la douleur est reconnaissable et si une anesthésie ou une injection locale de cortisone diminuent la douleur de plus que 50%, il est probable que vos plaintes résultent en grande partie de ce conflit entre les ostéophytes. Dans ce cas-là, vous est candidat à bénéficier d’une arthroscopie par laquelle on nettoie la partie en conflit dans l’articulation afin de supprimer l’inflammation. On peut affirmer qu’en dépit de toutes les meilleures précautions, le pourcentage de succès sur ce type d’opération est de 50%. Le pire qui puisse arriver est que la douleur plus profonde, au centre de l’articulation, de part l’arthrose préexistante se mette à l’avant plan. A ce moment-là, il faut recommencer l’évaluation et opter pour une arthrodèse ou une prothèse.
3. Ostéotomie supra-malléolaire et/ou calcanéenne (du talon)
 : lorsque l’articulation n’est pas parallèle à la zone d’appui et montre une anomalie de contrainte et une usure asymétrique, on peut proposer une ostéotomie supra-malléolaire et/ou calcanéenne. L’objectif est de rééquilibrer les forces et les contraintes autour de cette articulation et de les faire passer sur la partie plus saine de l’articulation. Dans des cas très spécifiques, cette méthode peut guérir ou reculer le moment de proposer une arthrodèse ou une prothèse.
4. Arthrodèse
 : dans des cas d’arthrose ou d’arthrite plus avancée, cette méthode se révèle comme le traitement de référence. L’articulation sera fixée en position neutre par chirurgie ouverte ou arthroscopique. Les avantages sont la fiabilité historique de ces procédures menant à des bons résultats pour plusieurs années et une procédure unique. Cependant, les inconvénients sont la nécessité d’une décharge et un plâtre pendant une période post opératoire d’au moins deux mois. Mais l’inconvénient principal est qu’après un certain temps (20-30 années, plus souvent moins) des anomalies dégénératives apparaissent aux articulations avoisinantes car elles doivent compenser la mobilité de l’articulation fixée. On observe également une petite boiterie car le cycle de marche n’est plus normal.
5. Prothèse : on remplace l’articulation malade par une articulation artificielle. Principalement indiquée si les articulations voisines montrent des signes d’arthrose, symptomatiques ou non, et au cas où vous souhaiteriez conserver la mobilité de l’articulation, on peut proposer une prothèse.
 
Les avantages se trouvent dans la conservation de la mobilité articulaire qui reproduise le cycle de marche et donc protège les articulations voisines des contraintes excessives retrouvée dans l’arthrodèse. On reprend l’appui de la cheville dès la troisième semaine, à condition de porter une botte de protection amovible. Mais l’inconvénient principal est la durée de vie d’une prothèse de la cheville qui reste plus courte que celle de la prothèse du genou ou de la hanche. Il risque donc d’y avoir une révision secondaire par re-prothèse ou arthrodèse.
6. Allogreffes massives ou arthroplastie-distraction
 : il s’agit d’interventions plus expérimentales dont les résultats sont moins fiables. En cas d’allogreffes ‘fresh frozen’ on met, au lieu d’une articulation artificielle, une articulation d’un donneur, adapté à votre taille. Souvent, on constate une souffrance cartilagineuse précoce qui provoque l’affaissement de l’architecture osseuse. 
 En cas d’arthroplastie-distraction, un fixateur externe sera mis autour de la cheville pendant quelques mois pour que la cheville soit distractée. De cette façon, on tente de stimuler la formation de nouveau cartilage entre les surfaces articulaires.